PEMERINTAH KABUPATEN
GRESIK
|
KECAMATAN SIDAYU
|
DESA SROWO
|
Jl. Perikanan 20 Srowo Sidayu Gresik Kode Pos 61153
|
SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor: 475/214/ 437. 112.20/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Srowo, Kecamatan Sidayu Kabupaten
Gresik. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ZUNNAEDAH
Jenis Kelamin :
PEREMPUAN
Tempat Tgl Lahir :
GRESIK, 12 MEI 1995
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
MENGURUS RUMAH TANGGA
Status Perkawinan : KAWIN
Nomor
NIK : 352509520595001
Alamat Asal : RT 01 RW 01 SROWO – SIDAYU -
GRESIK
Orang tersebut diatas minta izin untuk
pindah ke :
Desa/Kelurahan : TAMANPRIJEK RT.7 RW. 3
Kecamatan : LAREN
Kabupaten : LAMONGAN
Propinsi : JAWA TIMUR
Alasan pindah : PERUMAHAN
Pengikut :
NIHIL
No
|
Nama
|
L/P
|
Umur
|
Status
Perkawinan
|
Pendidikan
|
No KTP
|
NIHIL
|
||||||
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemohon
( Zunnaedah )
|
Sidayu, 12
Oktober 2018
Kepala Desa Srowo
(
A.
Zainul Muttaqin, SE )
|
download format .Doc
