1.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a.
Nama : A. Zainul Muttaqin, SE
b.
Jabatan : Kepala Desa Srowo Kecamatan Sidayu
Kabupaten Gresik
c.
Alamat : RT 02 RW 01 Srowo – Sidayu -
Gresik.
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : USMAN
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Tempat,tanggal
lahir : Surabaya, 17 Juli 1940
No. NIK : 35.2509.170740.0001
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :
RT 03 RW 02 Srowo – Sidayu – Gresik.
Bermaksud : Menerangkan
bahwa orang tersebut diatas benar-
benar Penduduk Desa Srowo - Sidayu - Gresik,
yang pada saat ini telah kehilangan Surat Karip (kartu
Identitas Pensiun)
Tanggal Kehilangan : 02 November 2018
Tempat Kehilangan : Sekitar Rumah Srowo RT 03 RW 02
2.
Demikian
Surat Keterangan ini dibuat agar
dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Srowo, 09 November 2018
Pelapor Kepala Desa Srowo
( USMAN ) ( A. Zainul
Muttaqin,SE )
